Туберкулез кожи

Туберкулез кожи. Классификация. Краткое описание видов туберкулеза кожи. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Диагноз туберкулеза. Лечение туберкулеза. Течение и прогноз.

Туберкулез кожи

Туберкулез – хроническое заболевание, протекающее с обострениями и рецидивами. Факторами, способствующими развитию обострения и рецидивов, являются недостаточная длительность основного курса лечения, неполноценность противорецидивного лечения, плохая переносимость противотуберкулезных препаратов, развивающаяся устойчивость к ним штаммов микобактерий, которых на сегодняшний день насчитывается около 500. Туберкулез рецидивирует в зимний и осенний периоды. Обострения чаще возникают у больных туберкулезной волчанкой и индуративной эритемой Базена, реже у пациентов с папулонекротическим туберкулезом.

Проявления туберкулеза кожи весьма разнообразны и зависят от состояния иммунитета и пути проникновения микобактерий в кожу.

Классификация

Экзогенное заражение

• Первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр): развивается в месте внедрения возбудителя в кожу у невакциниро-ванных и не болевших туберкулезом людей.
• Бородавчатый туберкулез кожи: развивается в месте внедрения возбудителя в кожу у людей, переболевших или болеющих туберкулезом.

Эндогенное распространение инфекции

• Туберкулезная волчанка (люпоидный туберкулез).
• Скрофулодерма (вторичная скрофулодерма).
• Колликвативный туберкулез кожи (первичная скрофулодерма).
• Милиарный туберкулез кожи.
• Язвенный туберкулез кожи и слизистых (туберкулез Яриша—Киари).

Поствакцинальный туберкулез (осложнение вакцинации БЦЖ)

Краткое описание видов туберкулеза кожи

Туберкулез кожи первичный

Туберкулез кожи первичный в настоящее время встречается очень редко в связи с вакцинацией новорожденных, главным образом у детей грудного возраста. Представлен первичным туберкулезным аффектом, или первичным туберкулезным шанкром. Это достаточно глубоко залегающий инфильтрат, превращающийся в язву. Через 2–3 нед развиваются лимфангит и регионарный лимфаденит, представляющие собой первичный туберкулезный комплекс.

Туберкулез кожи бородавчатый

Туберкулез кожи бородавчатый характеризуется безболезненными узелками (точнее бугорками) красноватого цвета с синюшным оттенком, окруженными перифокальным воспалением и образующими за счет периферического роста очаг с тремя зонами, в центре которого расположены бородавчатые разрастания с роговыми массами, затем идет зона инфильтрата, свободная от разрастаний, и окружает ее периферический воспалительный красноватый ободок. Высыпания располагаются чаще на пальцах рук, тыльных и ладонных поверхностях кистей, подошвах. В определенной степени бородавчатый туберкулез можно отнести к профессиональным заболеваниям, так как он встречается у рабочих на бойнях, ветеринаров, контактирующих с больными туберкулезом животными.

Волчанка туберкулезная

Волчанка туберкулезная ( lupus vulgaris) – самая распространенная форма туберкулеза кожи. Характеризуется образованием специфических мягких бугорков (люпом), залегающих в дерме, розовой окраски с четкими границами диаметром 2–3 мм. Основной морфологический элемент – бугорок (люпома), представляющий собой инфекционную гранулему. Бугорки склонны к периферическому росту и слиянию с образованием сплошных очагов (плоская форма). При витропрессии (надавливание предметным стеклом) цвет бугорка становится желтоватым (феномен «яблочного желе»), и при надавливании на бугорок пуговчатый зонд легко проваливается, оставляя углубление в бугорке (симптом Поспелова). Постепенно бугорки подвергаются фиброзированию с разрушением коллагеновых и эластических волокон и образованием рубцовой атрофии. При экссудативном характере процесса и под действием различных травм бугорки могут изъязвляться (язвенная форма) с образованием поверхностных с мягкими неровными краями и легко кровоточащих язв. Возможны также опухолевидная, веррукозная, мутилирующая и другие формы туберкулезной волчанки. Высыпания локализуются обычно на лице, но могут быть также на туловище и конечностях. Нередко поражается слизистая оболочка полости носа, твердого и мягкого неба, губ, десна. Чаше заболевание встречается у женщин. Вульгарная волчанка характеризуется вялым, длительным течением и может осложниться развитием люпус‑карциномы.

Туберкулез кожи колликвативный

Рисунок 24-26. Скрофулодерма. У грудинного конца ключицы — огромный уродливый узел, из которого при надавливании выделяются гной и казеозные массы. Заболевание началось с туберкулезного лимфаденита. Сформировавшийся абсцесс прорвался на поверхность кожи

Туберкулез кожи колликвативный (син. скрофулодерма) – вторая по частоте форма туберкулеза кожи. Высыпания представлены плотными малоболезненными залегающими в глубоких слоях кожи и быстро увеличивающимися в объеме узлами, достигающими 3–5 см в диаметре и плотно спаянными с надлежащими тканями. Кожа над ними приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем узлы размягчаются, образуя холодный абсцесс, и вскрываются с выделением через свищевые ходы кровянистого содержимого с включениями некротизированной ткани. На месте узла образуется язва с мягкими подрытыми краями и желтоватым налетом с вялыми грануляциями на дне. После заживления язв остаются весьма характерные «рваные» рубцы неправильной формы, покрытые сосочковидными выростами кожи, перемычками. Скрофулодерма возникает преимущественно в результате занесения микобактерий в кожу из пораженных лимфатических узлов и по лимфатическим сосудам из других очагов туберкулеза, имеющихся у больного. Чаше поражается область шеи, реже конечности. Болеют преимущественно женщины.

Туберкулез милиарно‑язвенный

Туберкулез милиарно‑язвенный возникает как результат аутоинокуляции у больных с активным туберкулезом других органов – бацилловыделителей. Обычная локализация – слизистые оболочки естественных отверстий и окружающая их кожа (рта, носа, ануса). Высыпания представлены мелкими желтовато‑красными бугорками, которые быстро изъязвляются, сливаются между собой, образуя болезненные поверхностные легко кровоточащие язвы с неровным дном, покрытым желтоватыми узелками, представляющими собой мелкие абсцессы – «зерна Треля».

Туберкулез лихеноидный

Туберкулез лихеноидный ( lichen scrophulosorum, лишай золотушных) представлен милиарными папулами желтовато‑коричневого цвета или цвета нормальной кожи. Узелки мягковатой консистенции, нередко с маленькой чешуйкой в центре; могут наблюдаться плоские папулы с блестящей поверхностью, напоминающие таковые при красном плоском лишае. Заболевание поражает чаще кожу туловища, реже – конечностей и лица, высыпания склонны к группировке. Процесс разрешается без следа. Обычно сопровождает туберкулез других органов.

Все описанные формы являются проявлением вторичного туберкулеза, поскольку все они развиваются, как правило, на фоне уже имеющихся в организме очагов туберкулезной инфекции или у людей, ранее переболевших туберкулезом, чаще легочной локализации, о чем свидетельствуют определяемые при рентгенологическом исследовании очаги Гона, уплотнения легочной ткани, очаговые тени на фоне фиброзно‑измененного легочного рисунка.

Туберкулез кожи индуративный

Туберкулез кожи индуративный (син. эритема индуративная Базена) – распространенная форма туберкулеза кожи, по клинической картине напоминает нодозный васкулит. Основным элементом при индуративной эритеме является плотный, спаянный с кожей малоболезненный узел диаметром 1–3 см. Кожа над ним вначале не изменена, позднее по мере роста узла кожа над ним становится красноватого цвета с синюшным оттенком. Затем узел подвергается регрессу, оставляя после себя запавший коричневатый участок рубцовой атрофии различной степени выраженности. Иногда узел размягчается и изъязвляется (тип Гетчинсона). Язвы неглубокие, болезненные, вялотекущие, дно их покрыто желто‑зеленым налетом. Узлы локализуются на голенях, бедрах, верхних конечностях, животе. Чаще болеют женщины.

Туберкулез кожи папулонекротический

Туберкулез кожи папулонекротический характеризуется диссеминированными мягкими округлыми полушаровидными папулами (точнее бугорками) размером 2–3 мм, красноватого цвета с синюшным оттенком, в центральной части которых возникает некроз. Некротические массы ссыхаются в плотно сидящую корочку в центре каждого элемента, после отторжения которой остаются характерные вдавленные, или «штампованные», рубчики. Высыпания располагаются рассеянно на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях верхних конечностей, преимущественно в области суставов. Заболевание наблюдается чаще у женщин.

Этиология и патогенез

Различают 4 типа микобактерий:

Для человека патогенны два первых типа, однако у больных туберкулезом кожи чаще обнаруживают микобактерии человеческого типа. Среди всех дерматозов туберкулезное поражение кожи – явление достаточно редкое, однако можно отметить в последнее время тенденцию к постоянному росту заболеваемости как в России, так и в странах Европы.

Здоровая кожа является неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобактерии, но определенные условия могут способствовать развитию заболевания. К ним относят гормональную дисфункцию, патологию нервной системы, витаминный дисбаланс, расстройства водного и минерального обмена, сосудистые нарушения (например, венозный застои), неудовлетворительные социально‑бытовые и климатические условия, инфекционные заболевания. Все перечисленные факторы снижают защитные силы организма и повышают ею восприимчивость к микобактериям туберкулеза. На современном этапе немаловажной причинен снижения иммунитета является ВИЧ.

Микобактерии проникают в кожу различными путями. Возможен экзогенный путь через поврежденный эпидермис непосредственно от больного или через какие‑либо предметы. Однако эндогенный путь распространения встречается значительно чаше первого. В этом случае возбудитель заносится в кожу гематогенно или лимфогенно из туберкулезного очага в другом органе. Возможны также распространение возбудителя per continuitatum с соседних пораженных туберкулезным процессом органов или путем аутоинокуляции с мочой, калом, мокротой.

Милиарный туберкулез чаще развивается у взрослых на фоне иммунодефицита и у грудных детей; первичный туберкулез кожи — у грудных детей; скрофулодерма — у подростков и пожилых людей; туберкулезная волчанка — в любом возрасте.

Туберкулезная волчанка чаще встречается у женщин; бородавчатый туберкулез — у мужчин.

У негров заболевание в целом протекает тяжелее, чем у белых.

Мясники и фермеры, разделывающие туши животных (возбудитель — Mycobacterium bovis). Бородавчатый туберкулез раньше нередко встречался у врачей, студентов-медиков и патологоанатомов (трупная бородавка).

Туберкулезная палочка — Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, иногда — бацилла Кальметта—Герена (БЦЖ).

Заболеваемость туберкулезом кожи зависит от эпидемической ситуации по туберкулезу легких. В США она ниже, чем в Европе. В последние годы заболеваемость туберкулезом кожи возрастает в связи с распространением СПИДа. В Европе чаще встречаются туберкулезная волчанка и скрофулодерма; в тропическом климате — бородавчатый туберкулез кожи и туберкулезная волчанка; в развивающихся странах — бородавчатый туберкулез кожи.

Экзогенное заражение, аутоинокуляция, эндогенное распространение инфекции. К туберкулезу предрасполагают нищета, скученность и ВИЧ-инфекция. Клинические проявления зависят от пути проникновения микобактерий в кожу и состояния иммунитета. При экзогенном заражении у неиммунных больных развивается первичный туберкулез кожи, а у иммунных — бородавчатый. Пути эндогенного распространения инфекции различны: контактный путь (при туберкулезном лимфадените, туберкулезе костей и суставов) приводит к скрофулодерме, лимфогенный — к туберкулезной волчанке, гематогенный — к милиарному туберкулезу кожи, туберкулезной волчанке, колликва-тивному туберкулезу.

Туберкулез — самая частая оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных. Заболеваемость туберкулезом кожи среди них высока, особенно в развивающихся странах. Из-за устойчивости возбудителей ко многим лекарственным средствам лечение затруднено.

Клиническая картина

Дерматологические формы туберкулеза включают разнообразные по клинической картине патологические процессы, основные из них классифицируются следующим образом:

• локализованные формы (туберкулезная волчанка, колликвативный, бородавчатый, милиарно язвенный туберкулез ),
• диссеминированные формы (папулонекротический, индуративный, лихеноидный туберкулез ).

Гистологически в коже выявляют инфекционные гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами, характерно также наличие гигантских клеток Лангханса, казеозного некроза и микобактерий в центре гранулемы.

Диагноз туберкулеза

Диагноз туберкулеза кожи ставят по данным анамнеза (указания на перенесенный в прошлом туберкулез легких, контакт с больными), клинической картины, результатов туберкулиновых проб, гистологического и культурального исследований. Иногда прибегают к заражению лабораторных животных – морских свинок. Диагноз подтверждают с помощью посева.

Дифференциальный диагноз проводят с бугорковым сифилидом, раком кожи, лейшманиозом, глубокими микозами, ангиитом кожи.

Первичный туберкулез кожи

Рисунок 24-23. Первичный туберкулез кожи.

Элементы сыпи. Ворота инфекции — поврежденная кожа. Через 2—4 нед после заражения на месте ранки образуется папула, которая постепенно превращается в неглубокую безболезненную язву диаметром до 5 см (туберкулезный шанкр, рис. 24-23). Дно язвы зернистое из-за множественных микроабсцессов либо покрыто толстой коркой. Края язвы мягкие, подрытые.

Через 3—8 нед развивается регионарный лимфаденит (рис. 24-23).

Локализация. Обычно — открытые участки тела, подверженные травмам. Слизистая рта — при употреблении сырого молока, содержащего Mycobacterium bovis. Половой член у детей — заражение во время обрезания.

Рисунок 24-23. Первичный туберкулез кожи. Большая язва на правом бедре в месте внедрения Mycobacterium tuberculosis, паховые лимфоузлы увеличены. Проба Манту (левое предплечье) оказалась положительной

Бородавчатый туберкулез кожи

Элементы сыпи. Сначала — папула (бугорок), окруженная лиловым венчиком. Затем она разрастается в плотную бородавчатую бляшку (рис. 24-24). Бляшка покрывается роговыми наслоениями, трещинами и бороздами, из которых при надавливании выделяются гной и роговые массы. Очертания неправильные. Бляшка, как правило, одна, но бывает и несколько. Лимфоузлы не увеличены.

Цвет. Красно-коричневый, фиолетовый.

Локализация. Обычно — тыльная и локтевая поверхности кисти, пальцы рук. У детей — голени и колени.

Рисунок 24-24. Бородавчатый туберкулез кожи. У больного, ранее перенесшего туберкулез легких, в месте внедрения Mycobacterium tuberculosis в кожу образовалась бляшка, покрытая корками и роговыми массами. Подмышечные лимфоузлы не увеличены заполняются корками и становятся твердыми. Если возбудитель проникает в подкожную клетчатку, возникает подкожный узел (абсцесс), в слизистую рта — язва на деснах или на небе.

Туберкулезная волчанка

Рисунок 24-25. Туберкулезная волчанка.

Элементы сыпи. Сначала — плоская мягкая папула с нечеткими границами, которая постепенно превращается в бляшку с неровными четкими контурами — люпому (см. рис. 24-25).

Рисунок 24-25. Туберкулезная волчанка. Крупная красно-коричневая бляшка, которая при диаскопии стала желтовато-бурой (симптом яблочного желе). Ушная раковина покрыта чешуйками, в мочке уха пальпируется узел, в центре бляшки отчетливо выделяется атрофический рубец желтоватые бугорки, похожие на зерна (симптом Трела), и поврежденные сосуды. Язвы заполнены фибринозными пленками, кровоточат, нагнаиваются. Окружающая слизистая отечна и воспалена. Цвет. Бугорки желтоватые. Язвы красные, с геморрагическим или гнойным отделяемым. Локализация. Слизистые и кожа вблизи естественных отверстий тела (механизм — аутоинокуляция при тяжелом туберкулезном поражении внутренних органов). Рот и глотка — при туберкулезе легких, вульва — при туберкулезе мочевых путей и половых органов, перианальная область и заднепроходный канал — при туберкулезе кишечника. Язвы могут быть единичными или множественными. При поражении рта излюбленная локализация — язык, мягкое и твердое небо, губы. После удаления зуба — его альвеола.

Люпома имеет мягкую консистенцию, при надавливании зонд как бы проваливается внутрь, разрывая эпидермис. Поверхность гладкая или слегка шелушащаяся, реже ороговевающая. При гипертрофической форме волчанки образуются мягкие опухолевидные узлы; при язвенной — глубокие изъязвления причудливой формы с приподнятыми мягкими коричневатыми краями. Иногда процесс распространяется на хрящевую ткань и приводит к деформации носа и ушей. Костная ткань не поражается. После заживления остаются атрофические рубцы, внутри которых вновь появляются люпомы. Цвет. Красно-коричневый. При диаскопии цвет меняется на желтовато-бурый (симптом яблочного желе). Локализация. Очаг поражения обычно один, но бывает и несколько. Излюбленная локализация: голова и шея, особенно нос, уши и волосистая часть головы. Редко — туловище и конечности. После тяжелых вирусных инфекций (корь) иногда развивается диссеминированная туберкулезная волчанка (lupus vulgaris postexanthematicus).

Дифференциальный диагноз

Первичный туберкулез кожи дифференцировать от:

Сифилис (твердый шанкр), фелиноз, споротрихоз, туляремия, гранулема купальщиков. Бородавчатый туберкулез кожи Простые бородавки, гранулема купальщиков, пиодермии, североамериканский бластомикоз, хромомикоз, бромодерма, гипертрофическая форма красного плоского лишая, солнечный кератоз, плоскоклеточный рак кожи.

Туберкулезная волчанка дифференцировать от:

Саркоидоз, доброкачественная лимфоплазия кожи, лимфома, хроническая кожная красная волчанка, третичный сифилис, проказа, североамериканский бластомикоз, туберкулоидный кожный лейшманиоз, пиодермии.

Скрофулодерма дифференцировать от:

Глубокие микозы, споротрихоз, нокардиоз, актиномикоз, третичный сифилис, шаровидные угри, гидраденит.

Рисунок 24-27. Язвенный туберкулез кожи и слизистых

Колликвативный туберкулез кожи дифференцировать от:

Панникулит, глубокие микозы, гидраденит, третичный сифилис.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых дифференцировать от:

Афты, гистоплазмоз, сифилис, плоскоклеточный рак.

Рисунок 24-27. Язвенный туберкулез кожи и слизистых.

Большая болезненная язва на губах у больного кавернозным туберкулезом легких.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Первичный туберкулез кожи: сначала — неспецифическое воспаление; через 3—6 нед — эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, лимфоциты, казеозный некроз. Милиарный туберкулез: неспецифическое воспаление и васкулит. При всех остальных формах туберкулеза кожи — более или менее типичное гранулематозное воспаление (туберкулезная гранулема). Для бородавчатого туберкулеза характерна псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса и абсцессы. Микобактерий находят при первичном, милиарном, колликвативном туберкулезе кожи, скрофулодерме, язвенном туберкулезе кожи и слизистых. При туберкулезной волчанке и бородавчатом туберкулезе кожи обнаружить микобактерий трудно или невозможно.

Позволяет выделить микобактерий даже при туберкулезной волчанке и бородавчатом туберкулезе кожи.

Полимеразная цепная реакция

Позволяет идентифицировать ДНК Мусоbacterium tuberculosis в пораженных тканях.

Туберкулиновые пробы. Проводят пробу Манту — внутрикожную пробу с очищенным туберкулином.

Первичный туберкулез кожи: вираж туберкулиновой пробы в первые недели заболевания.

Милиарный туберкулез: отрицательная проба.

Скрофулодерма, колликвативный туберкулез и язвенный туберкулез кожи и слизистых: в зависимости от состояния иммунитета проба может быть как отрицательной, так и положительной.

Туберкулезная волчанка и бородавчатый туберкулез: положительная проба.

Лечение туберкулеза

Лечение: туберкулостатическая химиотерапия, средства, направленные на повышение иммунной защиты, нормализацию обменных нарушений. При лечении необходимо учитывать устойчивость микобактерий к туберкул остатикам и предупреждать ее.

Туберкулостатические препараты по терапевтическому эффекту делятся на следующие группы:

I – наиболее эффективные средства:

II – препараты средней эффективности:

III – препараты умеренной активности – ПАСК, тибон (тиоацетазон).

Этапы лечения туберкулеза

Лечение проводится в два этапа.

На первом этапе назначают не менее 3 препаратов в течение 3 мес,

на втором этапе – 2 препарата ежедневно или 2–3 раза в неделю (интермитгирующий способ).

Через 3–4 мес обычно меняют комбинацию препаратов для предупреждения лекарственной устойчивости.

В дерматологической практике лечение обычно начинают с сочетания рифампицина и изониазида, иногда к этому добавляют пиразинамид. Затем эти препараты заменяют стрептомицином, этамбутолом, ПАСК. Основной курс длится в среднем 10–12 мес. На язвенные дефекты назначают присыпки с ПАСК, изониазидом.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия включает

• витамины (особенно группы В),
• антиоксиданты (а‑токоферол, тиосульфат натрия, дибунол),
• иммуномодуляторы (нуклеинат натрия, тималин),
• анаболические стероиды,
• физиотерапевтические мероприятия (УФ‑облучение в субэритемных дозах, электрофорез),
• лечебное питание.

После основного курса лечения проводится противорецидивное лечение по 2 мес – весной и осенью в течение 3 лет при локализованных формах и 5 лет при диссеминированных. При клиническом излечении, подтвержденном гистологически, требуется диспансерное наблюдение с двукратным осмотром в год в течение 5 лет, после чего больного снимают с диспансерного учета.

Течение и прогноз

Течение определяется формой заболевания, количеством и вирулентностью возбудителей, тяжестью туберкулеза других органов, возрастом больного, состоянием иммунитета и лечением.

Первичный туберкулез: без лечения язва заживает через 12 мес, оставляя рубец. Изредка на этом месте впоследствии развивается туберкулезная волчанка.

Поствакцинальный туберкулез: форма и течение зависят от состояния иммунитета. Обычно напоминает первичный туберкулез кожи, туберкулезную волчанку или скрофулодерму, а при иммунодефиците возможны колликвативный и милиарный туберкулез кожи.